HTA mineure

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Hypertension intracrânienne idiopathique

Migraine  

 

Hypertension intracrânienne idiopathique

(hypertension artérielle intracrânienne bénigne ; pseudotumeur cérébrale)

La pression intracrânienne idiopathique correspond à une augmentation de la pression intracrânienne sans lésion expansive ni hydrocéphalie ; la composition du LCR est normale.

L’hypertension artérielle intracrânienne idiopathique survient généralement chez des femmes en âge de procréer. L’incidence est de 1/100 000 chez les femmes de poids normal, mais de 20/100 000 chez les femmes obèses. La pression intracrânienne est particulièrement élevée (>250 mm de H2O) ; la cause est inconnue, mais une obstruction du flux veineux cérébral pourrait être impliquée.

Symptomatologie

Presque tous les patients ont, journellement ou presque, des céphalées généralisées d’intensité fluctuante, parfois avec des nausées. Ils peuvent également avoir un obscurcissement transitoire de la vision, une diplopie (en rapport avec une atteinte du 6è nerf crânien), ou un acouphène intracrânien pulsatile. La perte de vision commence en périphérie et peut ne pas être observée par le patient lui-même jusqu’à un stade avancé de la maladie. La perte définitive de la vision est le principal danger.

Un œdème papillaire bilatéral existe pratiquement toujours. Certains patients sont asymptomatiques, mais ont un œdème papillaire découvert au cours d’un fond d’œil de routine. L’examen neurologique peut mettre en évidence une paralysie partielle du 6è nerf crânien, mais est par ailleurs sans particularités.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic est suspecté cliniquement et repose sur la normalité de l’imagerie cérébrale (de préférence une IRM avec une phlébographie par résonance magnétique) et de la ponction lombaire, cette dernière montrant une pression d’ouverture élevée et une composition normale du LCR. Plus rarement, des médicaments et certaines pathologies peuvent cliniquement simuler une hypertension artérielle intracrânienne idiopathique (tableau).

Tableau. Maladies en rapport avec un œdème papillaire et une hypertension intracrânienne idiopathique

Etiologie Exemples

Obstruction du drainage veineux cérébral Thromboses du sinus veineux cérébral

Thrombose de la veine jugulaire

Affections Maladie d’Addison

BPCO

Hypoparathyroidie

Anémie ferriprive grave

Troubles menstruels (puberté, irrégularités menstruelles, grossesse)

Insuffisance du ventricule droit avec hypertension pulmonaire

Apnées du sommeil

Médicaments

Prise de stéroides anabolisants

Sevrage des corticoides après utilisation prolongée

Hormone de croissance chez les patents déficitaires

Acide nalidixique et nitrofurantoine

Tétracycline et ses dérivés

Vitamine A en grosses doses

Le traitement vise à réduire la pression et soulager les symptômes par des ponctions lombaires itératives et des diurétiques (par ex. acétazolamide 250 mg PO 4 fois/j). La céphalée peut répondre aux AINS ou aux antimigraineux. Les patients obèses doivent être encouragés à perdre du poids. Si une perte de la vision se produit en dépit des ponctions lombaires itératives et du traitement médicamenteux, un dégagement de la gaine du nerf optique ou une dérivation lombopéritonéale peuvent être indiquées.

Un bilan ophtalmologique régulier (incluant la mesure quantitative du champ visuel) est nécessaire pour contrôler la réponse au traitement ; se contenter de tester l’acuité visuelle n’est pas suffisant pour apprécier le risque imminent de perte visuelle.

 

Migraine

La migraine est une céphalée primitive intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 h et peuvent être graves. La douleur est souvent, mais pas toujours, unilatérale, pulsatile, aggravée avec l’effort, et accompagnée de symptômes végétatifs (nausées ; hypersensibilité à la lumière, aux bruits). Un scotome scintillant et d’autres déficits neurologiques focaux transitoires surviennent chez quelques patients, en général juste avant la céphalée. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les agonistes récepteurs de la sérotonine 1B et 1D, sur les antiémétiques, et sur les antalgiques. Les protocoles de prévention comprennent des modifications du mode de vie (habitudes de sommeil ou d’alimentation) et des médicaments (beta-bloquants, amitriptyline, valporate, topiramate).

Epidémiologie et physiopathologie

La migraine est la cause la plus fréquente de céphalées récidivantes, de modérées à intenses ; la prévalence au cours de l’existence est de 18% pour les femmes et de 6% pour les hommes aux USA. Elle apparaît le plus souvent pendant la puberté ou chez les jeunes adultes, augmentant et diminuant en fréquence et en gravité au cours des années qui suivent et décroissant généralement après l’âge de 50 ans. Les études montrent une agrégation familiale de la migraine.

La migraine est considérée comme un syndrome douloureux d’origine neurovasculaire avec modification des processus nerveux centraux (activation des noyaux du tronc cérébral, hyperexcitabilité corticale, et dépression corticale diffuse) et une atteinte du système trigéminovasculaire (déclenchant une libération de neuropeptides, qui provoque une inflammation douloureuse dans les vaisseaux crâniens et la dure-mère).

Le mécanisme déclenchant les crises spécifiques est souvent imprécis. Cependant, de nombreux médiateurs potentiels de la migraine ont été identifiés ; ils comprennent le fait de boire du vin rouge, de sauter les repas, un stimuli excessif des afférents (éclairs lumineux), des variations climatiques, une privation de sommeil, le stress, et des facteurs hormonaux. Parfois, des traumatismes crâniens, des douleurs cervicales, ou un dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire, déclenchent ou aggravent.

Des taux d’oestrogènes fluctuants sont un puissant déclencheur de la migraine. De nombreuses femmes ont un début de migraine au moment des premières règles, des crises sévères pendant les règles (migraines menstruelles) et une aggravation pendant la ménopause. Chez la plupart des femmes, les migraines régressent pendant la grossesse (mais on note parfois une exacerbation des crises pendant le 1er ou le 2è trimestre). Les contraceptifs oraux et autres traitements hormonaux déclenchent ou aggravent parfois la migraine et ont été associés à des accidents vasculaires cérébraux chez les femmes ayant des migraines avec aura.

Symptomatologie

Chez certains patients, les crises de migraine sont précédées ou accompagnées d’une aura neurologique (prodrome) pouvant durer de quelques minutes à une heure (migraine avec aura). Le plus souvent, les auras impliquent des symptômes visuels (scotomes scintillant, éclairs binoculaires, arcs de lumières scintillantes, zigzags brillants, scotome). Les paresthésies et l’engourdissement (commençant généralement dans une main et remontant dans le bras homolatéral et le visage), les troubles du langage et les dysfonctionnements transitoires du tronc cérébral et du thalamus sont moins fréquents que les auras visuelles. Certains patients présentent des crises d’aura migraineuse avec peu ou pas de céphalées.

La douleur varie de modérée à sévère et les crises durent des heures ou des jours, se résolvant généralement avec le sommeil. La douleur peut être bilatérale ou unilatérale, le plus souvent selon une distribution fronto-temporale, et est décrite comme pénible, constrictive, ou parfois pulsatile.

La migraine est plus qu’une céphalée. Les symptômes végétatifs tels que des nausées (et parfois des vomissements), une photophobie, une audiophobie, et une osmophobie sont au premier plan. Les patients rapportent des difficultés de concentration pendant les crises. L’activité physique habituelle aggrave généralement la migraine ; cet effet en plus de la photophobie et de l’audiophobie, encourage la plupart des patients à se coucher au calme dans une chambre obscure pendant les crises. Les crises graves peuvent être handicapantes, perturbant la vie de famille et la vie professionnelle.

Les crises varient significativement en diversité et en gravité. De nombreux patients ont des céphalées de plusieurs types, dont des crises moins graves sans nausées ni photophobie ; ces crises peuvent ressembler à des céphalées tensionnelles.

Les formes rares de migraine comprennent la migraine de l’artère basilaire associée à un vertige, une ataxie, une perte du champ visuel, de troubles de la sensibilité, une asthénie focale, et de troubles de la conscience. La migraine abdominale (syndrome périodique), qui touche les enfants ayant des antécédents migraineux familiaux, est caractérisée par des accès de douleurs abdominales de 2 h, des bouffées de chaleur ou de pâleur, des nausées et des vomissements. Ces enfants développent souvent des migraines caractéristiques plus tard leur existence.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur une symptomatologie caractéristique et sur la normalité de l’examen physique (y compris l’examen neurologique). Les cas typiques sans signes de gravité ne nécessitent pas d’imagerie cérébrale.

Les erreurs de diagnostic les plus fréquentes comprennent le fait de ne pas se rendre compte que la migraine provoque souvent une douleur bilatérale et n’est pas toujours décrite comme pulsatile. Les symptômes végétatifs et visuels de la migraine conduisent souvent à un diagnostic erroné de céphalées dues à une sinusite ou à une fatigue oculaire. Une erreur plus délétère est de supposer que toutes les céphalées chez des patients connus déjà migraineux sont en rapport avec une crise de migraine. Une céphalée en coup de tonnerre ou une modification dans le rythme précédent des céphalées peut indiquer un nouveau trouble potentiellement grave.

Chez les patients âgés, la migraine avec aura peut être prise pour un AVC ischémique transitoire, en particulier lorsque l’aura survient sans céphalée. Chez les patients jeunes, plusieurs pathologies rares peuvent stimuler une migraine avec aura : la dissection de la carotide ou de l’artère vertébrale, le syndrome anti-phospholipides, une vascularite cérébrale, la maladie de Moya-Moya, le CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), et le syndrome MELAS (encéphalopathie mitochondriale, acidose lactique et épisodes équivalents à un accident vasculaire).

Pronostic et traitement

Chez certains patients, la migraine représente une gêne peu fréquente et est tolérable. Pour d’autres, c’est une maladie épouvantable source de fréquentes périodes d’incapacité, de perte de productivité, avec retentissement majeur sur la qualité de vie. Par conséquent, le traitement est élaboré en se basant sur la fréquence, la durée et la gravité des crises. Une explication détaillée sur leur maladie aide les patients à comprendre que même si la migraine ne peut pas se guérir, elle peut être contrôlée, leur permettant ainsi de mieux adhérer au traitement.

On encourage les malades à tenir un calendrier écrit de leurs céphalées afin de documenter le nombre et le moment des crises, les possibles facteurs déclenchants, et la réponse au traitement. Les facteurs déclenchants sont éliminés chaque fois que possible. Des thérapies comportementales (rétroaction biologique, traitement du stress, psychothérapie) sont utilisées lorsque le stress est un facteur déclenchant important, ou en cas de recours exagéré aux antalgiques.

Céphalée migraineuse aigue : les crises légères à modérées sont traitées par des AINS ou du paracétamol. Les antalgiques contenant des opiacés, de la caféine ou du butabital sont utiles pour les crises peu fréquentes et légères, mais sont susceptibles d’être trop utilisés, conduisant parfois à une récidive céphalalgique et à un syndrome de céphalées journalières.

Chez les patients dont les crises légères évoluent fréquemment vers une migraine invalidante ou chez ceux dont les crises sont intenses dès le départ, on utilise des triptans. Les triptans sont des agonistes des récepteurs sélectifs de la sérotonine 1B et 1D. Ce ne sont pas des antalgiques en tant que tels, mais ils bloquent spécifiquement la libération des neuropeptides vasoactifs, lesquels déclenchent des douleurs migraineuses. Les triptans sont plus efficaces lorsqu’ils sont pris au début des crises. Ils sont disponibles par voies orale, intranasale, et par voie sous-cutanée (tableau).

Les formes SC sont plus efficaces, mais ont plus d’effets secondaires. Associer un triptan avec un antiémétique au début des crises est efficace en cas de nausée importante.

La dihydroergotamine IV couplée à un antiémétique antagoniste de la dopamine (par ex. le métoclopramide 10 mg IV, la prochlorpérazine 5-10 mg IV) est utile pour mettre fin aux crises très sévères et prolongées. Un antiémétique seul peut soulager les crises légères.

Les triptans et la dihydroergotamine peuvent provoquer une constriction de l’artère coronaire et sont donc contre-indiqués chez les patients qui ont une coronaropathie ou une hypertension artérielle non contrôlée ; ils doivent être utilisés avec précaution chez les patients âgés et chez les patients qui présentent des facteurs de risque vasculaire.

Une bonne réponse à la dihydroergotamine ou à un triptan ne doit pas être interprétée comme un diagnostic de migraine, car ces médicaments peuvent calmer les céphalées dues à une hémorragie sous–arachnoidienne ou à d’autres anomalies structurelles.

Les opiacés doivent être utilisés en dernier recours (médicalement dit de sauvetage) en cas de céphalées intenses sans efficacité des autres mesures thérapeutiques.

Prévention

Un traitement préventif journalier est recommandé quand de fréquentes migraines interférent avec l’activité indépendamment du traitement aigu. Chez les patients ayant souvent recours à des antalgiques, en particulier ceux avec phénomène de rebond, les médicaments préventifs (tableau ci-dessus) doivent être associés à un programme destiné à arrêter l’abus d’antalgiques. Le choix du médicament peut être guidé par l’existence concomitante d’autres pathologies : par ex. une petite posologie d’amitriptyline au coucher chez les patients qui présentent une dépression ou une insomnie ; un beta-bloquant chez les patients qui présentent une HTA ou une maladie coronarienne ; ou du topiramate, qui peut être à l’origine d’une perte de poids, chez les patients obèses.
Des injections régulières de petites doses de toxine botulique dans le cuir chevelu réduisent le nombre et la gravité des crises migraineuses chez certains patients ne répondant pas à d’autres traitements préventifs.

Médicaments

Dosage

Remarques

Traitement préventif

 

 

Amitriptyline

10-100 mg PO au coucher

Possède des effets anticholinergiques, entraîne une prise de poids ; utile chez les patients qui souffrent d’insomnie ; de petites doses sont souvent efficaces.

Beta-bloquants

Aténolol 25-100 mg PO 1 fois/j

Métoprolol 50-200 mg PO 1 fois/j

Nadolol 20-160 mg PO 1 fois/j

Propanolol 20-160 mg PO 2 fois/j

Timolol 5-20 mg PO 1 fois/j

On utilise des beta-bloquants sans activité sympathomimétique intrinsèque ; ils sont déconseillés chez les malades atteint de bradycardie, hypotendus, ou présentant de l’asthme

Topiramate

50-200 mg PO habituellement 1 fois/j

Source de perte de poids. Effets cognitifs indésirables (confusion, dépression)

Valpromide

A libération immédiate : 250-500 mg PO 2 fois/j

A libération prolongée : 500-1000 mg PO 1 fois/j

Peuvent entraîner alopécie, troubles digestifs, dysfonctionnement hépatique, thrombopénie, tremblements et/ou prise de poids

Vérapamil         

240 mg 1-3 fois/j

Risque d’hypotension, constipation ; plus utiles en cas de migraine de l’artère basilaire

Traitement antimigraineux spécifique

 

 

Dihydroergotamine

0,5-1 mg SC ou IV

4 mg/ml aérosol nasal

Nausée ; contre-indiqué chez les patients qui présentent une HTA ou une maladie coronarienne ; ne peut être utilisé en association avec les tripans

Tripans

Almotriptan 12,5 mg PO

Eletroptan 20-40 mg PO

Frovatriptan 2,5 mg PO

Naratriptan 2,5 mg PO

Rizatriptan 10 mg PO, 5-20 mg en aerosol nasal, ou 6 mg SC

Zolmitriptan 2,5-5 mg PO ou 5 mg en spray nasal

Bouffées congestive, paresthésies, sensation d’oppression thoracique ou de la gorge; on peut répéter les doses jusqu’à 3 fois/j si la céphalée réapparaît ; contre-indiqués chez les patients qui ont une coronaropathie ou une hypertension artérielle incontrôlée

Publié dans Prévention

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