Hypertension suite
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII)
Ces médicaments (tableau ci-dessus) bloquent les récepteurs à l’angiotensine II et donc affectent le système rénine-angiotensine. Les ARA II et les IEC ont une efficacité antihypertensive similaire ; les ARA II peuvent apporter des bénéfices supplémentaires via le blocage de l’IEC tissulaire. Les 2 classes ont les mêmes effets bénéfiques chez le patient qui présente une insuffisance ventriculaire gauche ou est atteint d’une néphropathie dur à un diabète de type 1. L’adjonction d’un ARA II à un IEC ou un beta-bloquant réduit le taux d’hospitalisation des patients atteints d’une IC. Les ARA II peuvent être débutés sans danger chez le patient de moins de 60 ans dont la créatininémie est de moins de 3 mg/dl.
L’incidence des effets indésirables est faible ; la survenue d’un angioedème est possible mais beaucoup plus rare qu’avec les IEC. Les précautions en cas d’utilisation des ARA II chez le patient qui a une HTA rénovasculaire, une hypovolémie ou une IC sévère sont les mêmes que pour les IEC. Les ARA II sont contre-indiqués pendant la grossesse.
Agonistes et antagonistes du système adrénergique
Cette classe comprend les alpha-2 agonistes centraux, les alpha-1 antagonistes des récepteurs postsynaptiques, et les antagonistes adrénergiques périphériques. Les alpha 2- agonistes (par ex. méthyldopa, clonidine, guanabenz non disponible en France, guanfacine) stimulent les récepteurs alpha 2-adrénergiques du tronc cérébral et diminuent l’activité du système nerveux sympathique, abaissant ainsi la PA. Du fait de leur action centrale, ils sont plus susceptibles que d’autres antihypertenseurs d’entraîner une sécheresse de bouche, une somnolence ou une dépression ; ils ne sont plus utilisés à grande échelle. La clonidine peut être appliquée an patch par voie transdermique à raison d’1 fois/sem (non disponible sous forme de patch en France) ; elle peut donc être utile chez des patients peu coopérants (par ex. atteints de démence).
Les alpha 1-antagonistes postsynaptiques (par ex. prazosine, térazosine, doxazosine) ne sont plus utilisés en première intention dans le traitement de l’HTA, car les données disponibles ne démontrent pas de réduction de la mortalité. En outre, la doxazosine utilisée seule ou en association avec des antihypertenseurs autres que les diurétiques augmente le risque d’IC.
Les antagonistes adrénergiques périphériques (par ex. réserpine, guanéthidine, guanadrel) épuisent les réserves tissulaires de noradrénaline. La réserpine (en France, n’existe qu’en association avec le bendrofluméthiazide) diminue également les taux cérébraux de noradrénaline et de sérotonine. La guanéthidine et le guanadrel bloquent la transmission sympathique à la jonction neuroeffectrice (ces deux médicaments ne sont pas disponibles en France). En particulier, la guanéthidine est efficace mais difficile à titrer, de sorte qu’elle est rarement utilisée. Le guanadrel a une durée d’action plus courte et mois d’effets indésirables. Sauf cas particulier, ces 3 antagonistes adrénergiques ne sont recommandés en première intention ; ils peuvent au besoin être utilisés en troisième ou quatrième intention.
Tableau. Agonistes et antagonistes du système adrénergique dans le traitement de l’HTA
| Médicaments | Dose habituelle (mg) | Principaux effets indésirables | Commentaires |
| Alpha-2-agonistes (à action centrale) Clonidine Clonidine TTS (patch) Guanabenz Guanfacine Methyldopa |
0,05-0,3, 2 fois/j 0,1-0,3 1 fois/sem 2-16, 2 fois/j 0,5-3, 1 fois/j 250-1000, 2 fois/j |
Somnolence, sédation, bouche sèche, fatigue, troubles sexuels, hypertension de rebond en cas d’interruption brutale (en particulier à forte dose ou en cas de poursuite du traitement concomitant par beta-bloquant), réaction cutanée localisée au patch de clonidine ; possible atteinte hépatique, pour la méthyldopa : anémie hémolytique avec test de Coombs positif |
Doivent être utilisés avec prudence chez les patients âgés en raison du risque d’hypotension orthostatique ; interférence avec le dosage des catécholamines urinaires par les méthodes fluorométriques |
| Alpah-bloquants Doxazosine Prazosine Térazosine |
1-16, 1 fois/j 1-10, 2 fois/j 1-20 1 fois/j |
Syncope lors de la première prise, hypotension orthostatique, faiblesse, palpitations, céphalées |
Doivent être utilisés avec prudence chez les patients âgés en raison du risque d’hypotension orthostatique |
| Antagonistes adrénergiques périphériques Sulfate de guanadrel Guanéthidine Alcaloides rauwolfia Réserpine |
5-50, 2 fois/j 10-50, 1 fois/j 50-100, 1 fois/j 0,05-0,25, 1 fois/j |
Diarrhée, troubles sexuels, hypotension orthostatique avec le sulfate de guanadrel ou la guanéthidine, léthargie, congestion nasale, dépression, ulcère gastrique avec les alcaloides de la Rauwolfia ou la réserpine |
La réserpine est contre-indiquée en cas d’antécédent de dépression et doit être utilisée avec prudence en cas d’antécédent d’ulcère gastrique
Le sulfate de guanadrel ou la guanéthidine doivent être utilisés avec prudence en raison du risque d’hypotension orthostatique |
Vasodilatateurs directs
Ces médicaments (dont le minodoxidil (n’est pas disponible sous forme PO en France) et l’hydralazine (n’est pas disponible en France sous forme PO ; IV, on pourra utiliser la dihydralazine) agissent directement sur les vaisseaux, indépendamment du système nerveux autonome.
Le minoxidil est plus puissant que l’hydralazine mais a plus d’effets indésirables, y compris une rétention hydrosodée et un hirsutisme qui est mal supporté par les femmes ; il doit être réservé à l’HTA sévère et résistante. L’hydralazine est utilisée pendant la grossesse (par ex. En cas de prééclampsie) et comme antihypertenseur d’appoint. L’utilisation d’hydralazine à long terme et à posologie élevée (plus de 300 mg/j) a été associée à un lupus induit, qui guérit lorsque la prise du médicament est interrompue.
Tableau. Vasodilatateurs directs prescrits dans l’HTA
| Médicaments | Dose habituelle (mg) | Eventail des effets indésirables* | Commentaires |
| Hydralazine | 10-50, 4 fois/j | Facteur antinucléaire, lupus induit par les médicaments (rare aux doses recommandées) | Potentialise les effets vasodilatateurs d’autres agents vasodilatateurs |
| Minoxidil | 1,25-40, 2 fois/j | Rétention hydrosodée, hypertrichose ; possibilité d’apparition ou d’aggravation d’un épanchement pleural et péricardique | Réservé à l’hypertension artérielle sévère réfractaire |
*Ces deux médicaments peuvent provoquer céphalées, tachycardie, rétention d’eau et déclencher un angor chez les patients coronariens.